Leistungskomplexe und Preise ambulanter Pflegedienstleistungen nach SBG XI
Definitionen
Leistungskatalog
Listet alle Pflegeleistungen unterteilt in Leistungskomplexe auf und gibt Aufschluss über die jeweiligen Inhalte und Kosten
Leistungskomplexe
Fassen einzelne, inhaltlich zusammengehörende Verrichtungen als Pauschale zusammen
Pflegedienstleistungen
Pflegedienstleistungen, die vom ambulanten Pflegedienst verrichtet werden (in der Tabelle als Leistungsinhalte aufgeführt)
Punktzahl
Die Spitzenverbände der Krankenkassen bewerten alle Leistungskomplexe mit einer Punktzahl, die als Berechnungsgrundlage dient
Punktwert
Wert, den ein bestimmter Pflegedienst für eine Punktzahl berechnen darf, in unserem Fall: 0,04965€ pro Punktzahl – daraus errechnet sich der Preis (rechte Spalte)
Abrechnung
Die Abrechnung des Pflegedienstes erfolgt anhand der Preispauschalen, die sich aus Punktzahl und Punktwert ergeben und in der Preisliste festgehalten werden (Punkte*Punktwert = Preispauschale pro Leistungskomplex)
Preisliste der Hauskrankenpflege Insulaner
| Leistungs-komplexe (LK) | Leistungsart | Leistungsinhalte | Punkte | Preis in €(Punkte *0,05263) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Erweiterte kleine Körperpflege | 1. Hilfe beim Aufsuchen oder Verlassen des Bettes 2. An-/Auskleiden 3. Teilwaschen 4. Mundpflege und Zahnpflege 5. Kämmen |
309 | 16,26€ |
| 2 | Kleine Körperpflege | 1. An-/Auskleiden 2. Teilwaschen 3. Mundpflege und Zahnpflege 4. Kämmen |
206 | 10,84€ |
| 3 | Erweiterte große Körperpflege | 1. Hilfe beim Aufsuchen oder Verlassen des Bettes 2. An-/Auskleiden 3. Waschen/Duschen/Baden 4. Rasieren 5. Mundpflege und Zahnpflege 6. Kämmen |
a) 464 ohne Baden b) 618 mit Baden |
24,42€
32,53€ |
| 4 | Große Körperpflege | 1. An-/Auskleiden 2. Waschen/Duschen 3. Rasieren 4. Mundpflege und Zahnpflege 5. Kämmen |
412 | 21,68€ |
| 5 | Lagern/Betten | 1. Lagern, Bett machen/richten 2. Mobilisieren beim Betten (LK 5 ist nur in Kombination mit mindestens einem anderen Leistungskomplex abrechenbar) |
103 | 5,42€ |
| 6 | Hilfe bei der Nahrungsaufnahme | 1. Hilfe beim Aufsuchen und Verlassen des Essplatzes 2. Hilfe/Beaufsichtigung beim Essen und Trinken 3. Hygiene im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme |
258 | 13,58€ |
| 7 | Darm- und Blasenentleerung | a) Darm- und Blasenentleerung beinhaltet insbesondere: Hilfen/Unterstützung bei der Blasen- und/oder Darmentleerung einschl. Entsorgung von Ausscheidungen (LK 7 a ist nur in Kombination mit mindestens einem anderen Leistungskomplex abrechenbar) b) Darm- und Blasenentleerung beinhaltet insbesondere: An-/Auskleiden Hilfen/Unterstützung bei der Blasen- und/oder Darmentleerung, z. B Inkontinenzversorgung, zur Toilette bringen, Entsorgung von Ausscheidungen Intimpflege (LK 7 b ist neben den Leistungskomplexen 1 bis 4 nicht abrechenbar) |
82
206 |
4,32€
10,84€ |
| 8 | Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung | 1. An-/Auskleiden im Zusammenhang mit dem Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung 2. Treppensteigen |
je 72 | 3,79€ |
| 9 | Begleitung außer Haus | Begleitung bei Aktivitäten, bei denen das persönliche Erscheinen erforderlich und ein Hausbesuch nicht möglich ist (keine Spaziergänge, kulturelle Veranstaltungen) |
618 i.d.R. 3x monatlich | 32,53€ |
| 10 | Beheizen der Wohnung | 1. Beschaffung des Heizmaterials aus einem Vorrat im Haus 2. Entsorgung der Verbrennungsrückstände 3. Heizen |
120 | 6,32€ |
| 11 | Reinigen der Wohnung | a) Aufräumen der Wohnung, Trennung/Entsorgung des Abfalls, Spülen/Aufräumen (LK 11 a ist nur in Kombination mit mindestens einem anderen Leistungskomplex abrechenbar) b) Reinigung der Wohnung, Trennung/Entsorgung des Abfalls, Reinigung Bad, Toilette, Küche, Wohn/Schlafbereich, Staubsagen/Nassreinigung, Spülen/Staubwischen Beinhaltet auch Reinigungsarbeiten an Fenstern, Türen, Schränken oder Lampen ohne Benutzung einer Tritthilfe c)aufwändige Aufräumarbeiten (keine Entrümpelung) bei besonderen Anlässen wie: nach Renovierung, nach längerer Abwesenheit, Frühjahrsputz. (LK 11a, LK 11b sowie LK 11c sind nicht nebeneinander rechenbar.) |
tägl. 90
270 1200 |
4,74€
14,21€ 63,16€ |
| 12 | Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung | Wechseln der Wäsche, auch Bettwäsche, Pflege der Wäsche und Kleidung (z. B. auch Bügeln, Ausbessern) sowie Einräumen der Wäsche |
480 i.d.R. 1x wö. |
25,26€ |
| 13 | Einkaufen | Erstellen des Einkaufs- und Speiseplanes, Einkaufen von Lebensmitteln und sonstigen Dingen des persönlichen Bedarfes sowie Einräumen der eingekauften Gegenstände |
240 i.d.R. 2x wö. |
12,63€ |
| 14 | Zubereitung einer warmen Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen (nicht bei warmen Essen auf Rädern) |
1. Kochen 2. Aufwärmen des Tiefkühlmittagstisches 3. Spülen des bei den Mahlzeiten verwendeten Geschirrs 4. Reinigen des Arbeitsbereiches |
270 | 14,21€ |
| 15 | Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen (u.a. auch bei Essen auf Rädern) |
1. Zubereitung warm angelieferter Kost oder einer sonstigen Mahlzeit 2. Spülen des bei den Mahlzeiten verwendeten Geschirrs 3. Reinigen des Arbeitsbereiches |
90 | 4,74€ |
| 16 | a) Erstbesuch
b) Folgebesuch |
Anamnese, Information und Beratung, Pflegeplanung sowie Angebot eines Pflegevertrages
(Bei gravierender Änderung des Pflegezustandes notwendiger Erhebung von Pflegerisiken) |
700
300 |
36,84€
15,79€ |
| 17 | Einsatzpauschale | a) Montags bis Freitags zwischen 6 und 22 Uhr (nicht in Zeiten von LK 17 b) b) Montags bis Freitags zwischen 22 und 6 Uhr, an Wochenenden sowie an gesetzlichen Feiertagen (nicht in Zeiten von LK 17 a) Die Einsatzpauschale ist bei jedem Einsatz, mit Ausnahme von LK 19, abrechenbar. Bei zeitgleicher Versorgung von zwei oder mehreren Pflegebedürftigen in einem Haushalt bzw. in einer Wohngemeinschaft, ist unabhängig vom Kostenträger je Pflegebedürftigen eine Einsatzpauschale je Leistungstag abrechenbar.Bei Einsätzen in Wohnhäusern, Wohngemeinschaften sowie in Seniorenresidenzen, Seniorenwohnanlagen oder Ähnlichem ist die Einsatzpauschale nicht abrechnungsfähig, wenn der Pflegedienst am gleichen Standort Räumlichkeiten nutzt. Ein gleicher Standort liegt vor, wenn der Haushalt des Pflegebedürftigen (Leistungsort) dieselbe Postanschrift hat und sich in demselben Gebäude befindet.Der LK 17 ist nicht neben dem LK 19 abrechenbar. |
65
130 |
3,42€
6,84€ |
| 18 | unbesetzt | |||
| 19 | Versorgung und Betreuung in Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 4 und 5 | a) Einzelfallbezogen alle Leistungen der Leistungskomplexe 1 bis 16 sowie LK 20 für den Pflegegrad 4 und 5 b) Bei zeitweiser Abwesenheit des Pflegebedürftigen von mehr als 6 Stunden ist der halbe Tagessatz abrechnungsfähig Hinweise: – Eine WG im Sinne des LK 19 ist eine Gruppe von i. d. R. 6 bis 12 Personen – in Ausnahmefällen auch weniger, mindestens aber drei Personen – die in einer Wohnung wohnen, in der jeder Bewohner seinen eigenen Wohn- / Schlafbereich hat, Küche und Wohnzimmer gemeinsam genutzt werden können, eine der Bewohnerzahl angemessene Anzahl an Toiletten/Bädern vorhanden ist, sowie eine 24- stündige Versorgung vorausgesetzt wird. – Die Pflege der Bewohner erfolgt durch einen oder mehrere ambulante Pflegedienste mit dem Ziel, eine umfassende Versorgung im Umfang der LK 1 – 16 sowie LK 20 entsprechend der individuellen Bedürfnisse des jeweiligen Bewohners über 24 Stunden sicherzustellen. – Wie bei jeder häuslichen Pflege hat die Dokumentation der Pflegeleistungen, die nach LK 19 abgerechnet werden, gemäß den vertraglichen Regelungen des Rahmenvertrages zu erfolgen. Für die Pflegegrade 1- 3 sind die LK 1-16 und 20 frei wählbar. |
2282
1141
|
120,10€
60,05€
|
| 20 | Betreuungsmaßnahmen | 1. Begleitung 2. Unterstützung 3. Beaufsichtigung 4. Hilfen 5. Unterstützung bei Inanspruchnahme von Dienstleistungen |
7 Minuten Intervall | 5,26€ |
Die Vergütung ambulanter Pflegedienstleistungen wird zusammen mit den Krankenkassen festgelegt. Der sogenannte Leistungskatalog klassifiziert alle Leistungen, die im Rahmen der Pflege angeboten werden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bewerten jeden Leistungskomplex mit einer Punktzahl aus welcher sich später die Vergütung errechnet. Im nächsten Schritt vereinbaren die Krankenkassen einen Punktwert mit jedem Pflegedienst. Dieser Punktwert wird dann mit der Punktzahl des Leistungskomplexes multipliziert, um den Preis zu errechnen, der vom Pflegedienst für Leistungen aus dem Komplex abgerechnet werden darf.Die Vergütung ambulanter Pflegedienstleistungen wird zusammen mit den Krankenkassen festgelegt. Der sogenannte Leistungskatalog klassifiziert alle Leistungen, die im Rahmen der Pflege angeboten werden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bewerten jeden Leistungskomplex mit einer Punktzahl aus welcher sich später die Vergütung errechnet. Im nächsten Schritt vereinbaren die Krankenkassen einen Punktwert mit jedem Pflegedienst. Dieser Punktwert wird dann mit der Punktzahl des Leistungskomplexes multipliziert, um den Preis zu errechnen, der vom Pflegedienst für Leistungen aus dem Komplex abgerechnet werden darf.
Verrichtungen innerhalb der Leistungskomplexe
Die in den Leistungskomplexen aufgezählten Verrichtungen stellen eine Auswahl möglicher Inhalte des Gesamtkomplexes dar. Das schließt nicht aus, dass im Einvernehmen auch weitere Leistungen möglich sind, die in den Gesamtrahmen des jeweiligen Leistungskomplexes fallen können bzw. einzelne Verrichtungen wegfallen, die nicht benötigt werden. In einem Leistungskomplex werden einzelne, aber inhaltlich zusammengehörende Verrichtungen als Pauschale zusammengefasst. Grundsätzlich sind alle Verrichtungen, die in einem Leistungskomplex zusammengefasst werden, zu erbringen. Wenn abhängig vom individuellen Bedarf des Pflegebedürftigen an häuslicher Pflegehilfe einzelne Verrichtungen nicht erforderlich sind, ist ein Leistungskomplex auch dann abrechenbar, wenn nicht alle aufgeführten Verrichtungen erbracht wurden.
Der zeitliche Umfang zur Erbringung der Leistung ist grundsätzlich an den Erfordernissen des Einzelfalls entsprechend des individuellen Bedarfs und der Selbsthilfemöglichkeiten des Pflegebedürftigen auszurichten. Im Einzelfall können sich daher die erforderlichen Zeitbedarfe zur Erbringung der Leistungsinhalte der jeweiligen Leistungskomplexe unterscheiden. Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von dem Pflegedienst erbracht werden sollen, obliegt allein dem pflegebedürftigen Versicherten (nachfolgend Pflegebedürftiger genannt).
Anspruch bei Pflegegrad 2 bis 5
Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfe bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den Bereichen
- Mobilität (Modul 1),
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2),
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 3),
- Selbstversorgung (Modul 4)
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebe- dingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5),
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Modul 6) sowie
- Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung.
Die Pflege ist gemäß § 11 SGB XI und nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und pflegefachlichen Erkenntnisse in Form aktivierender Pflege zu gewährleisten.